Załącznik Nr 1
do zarządzenia Nr 3892/13
Prezydenta Miasta Białegostoku
z dnia 30 października 2013r.

Białystok, dn......................

............................
imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego
............................
............................
............................
adres zamieszkania

OŚWIADCZENIE

Ja niżej podpisana/y oświadczam, że moje dziecko................................................
................................ur............................posiada:

 - orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego Nr............................ z dnia.........
...........wydane przez Poradnię Psychologiczno - Pedagogiczną Nr....w ....................
na okres...........................................

- orzeczenie o potrzebie indywidualnych zajęć rewalidacyjno - wychowawczych Nr.......
z dnia........................., wydane przez Poradnię Psychologiczno - Pedagogiczną Nr.....
w ................................

 

.....................................
podpis rodzica/opiekuna prawnego