Załącznik Nr 2
do zarządzenia Nr 3892/13
Prezydenta Miasta Białegostoku
z dnia 30 października 2013r.

Białystok, dn......................

............................
imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego
............................
............................
............................
adres zamieszkania

 

OŚWIADCZENIE

Ja niżej podpisana/y oświadczam, że pobieram zasiłek rodzinny na podstawie decyzji wydanej przez ........................................ Nr............z dnia...............
na okres................................................ na dzieci:

1. ...............................................ur. ........................................
(imię i nazwisko dziecka, data urodzenia)

2. ...............................................ur. .......................................
(imię i nazwisko dziecka, data urodzenia)

3. ................................................ur. ......................................
(imię i nazwisko dziecka, data urodzenia)

4. ...............................................ur. .......................................
(imię i nazwisko dziecka, data urodzenia)

 

W przypadku utraty prawa do otrzymywania zasiłku rodzinnego, zobowiązuję się do natychmiastowego zgłoszenia tego faktu do dyrektora przedszkola

.....................................
podpis rodzica/opiekuna prawnego